~ Was ist eigentlich Borderline? ~

Die emotional instabile Persönlichkeitsstörung
vom Borderline-Typus

Geschichte des Störungsbegriffs  

Das Störungsbild verzeichnet eine lange Historie des Wandels von Begrifflichkeit und Störungsverständnis. Der Begriff Borderline wurde erstmals 1938 von Adolf Stern geprägt (Stern 1938). Er basiert auf einem von Freud entwickelten psychoanalytischen Grundverständnis, das ein Kontinuum zwischen neurotischen und psychotischen Störungen annimmt. Der Terminus "Borderline" meinte damit eine unscharfe und fluktuierende "Grenzlinie" zwischen diesen beiden Zuständen, also eine Art Übergangsbereich von der Neurose zur Psychose. Die moderne operationalisierte Diagnostik hat die theoriegeleiteten entwicklungspsychologsichen Konzepte abgelöst und basiert auf beobachtbaren Erlebens- und Verhaltensmustern. Die Aufnahme der Borderline-Persönlichkeitsstörung in das DSM-III (APA 1980) basierte weitgehend auf einer viel zitierten Übersichtsarbeit aus dem Jahr 1975 von Gunderson und Singer (Gunderson & Singer 1975). In dieser Arbeit postulierten die Autoren fünf mutmaßliche Dimensionen, die das Störungsbild auf phänomenologischer, deskriptiver Ebene abbildeten: dysphorische Affekte, impulsive Handlungen, zwischenmenschliche Beziehungen, psychoseähnliche Kognitionen und Anpassungsstörungen im sozialen Bereich. Anhand von Faktorenanalysen wurden von Gunderson et al. (Gunderson & Kolb 1978) sieben Kriterien ermittelt, die Patienten mit Borderline-Störungen mit 81%iger Wahrscheinlichkeit von klinischen Kontrollgruppen unterscheiden konnten. Spitzer et al. (Spitzer & Endicott 1979). fügten zu diesen sieben Kriterien noch das von Kernberg vorgeschlagene Kriterium der "instabilen Identität" hinzu. Das neunte Kriterium, der vorübergehenden, streßabhängigen paranoiden, bzw. dissoziativen Symptomatik wurde schließlich im DSM-IV ergänzt. Das ICD-10 übernahm weitgehend die deskriptive Sichtweise, ordnete die Borderline-Störung jedoch zusammen mit dem "impulsiven Typus" der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung unter.

Beschreibung des Störungsbildes  

Im Zentrum der Borderline-Problematik sehen die meisten wissenschaftlich orientierten Arbeitsgruppen heute eine Störung der Affektregulation (Übersicht: Linehan 2000). Diese ist gekennzeichnet durch eine niedrige Reizschwelle für interne oder externe emotionsinduzierende  Ereignisse, durch ein hohes Erregungsniveau und verzögerte Rückbildung auf das emotionale Ausgangsniveau. Die unterschiedlichen Emotionen werden von den Betroffenen oft nicht differenziert wahrgenommen, sondern häufig als äußerst quälende, diffuse Spannungszustände erlebt. Körperwahrnehmungsstörungen, Hypalgesien (Schmerzunempfindlichkeit) und somatoforme dissoziative Phänomene (Veränderung der Optik,  des Geruchs und der Akustik sowie der Kinästhesie) werden im Zusammenhang mit der Wahrnehmung von Spannung und Erregung beschrieben. Die in 80% der Fälle auftretenden selbstschädigenden Verhaltensmuster, wie Schneiden, Brennen, Blutabnehmen, aber auch aggressive Durchbrüche, können zur Reduktion dieser aversiven Spannungszustände führen, was im Sinne der instrumentellen Konditionierung als negative Verstärkung zu werten ist (Kemperman, Russ, et al. 1997). Neben dieser Gruppe von Patientinnen, die Selbstschädigungen einsetzen, um sich wieder zu spüren oder Spannungszustände zu reduzieren, gibt es eine zweite Gruppe, die berichtet, nach Selbstschädigung Euphorisierung zu erleben (Bohus 2000). Viele dieser Patientinnen schneiden sich daher ausgesprochen häufig, z.T. täglich, und zeichnen sich auch sonst durch ein 'Hochrisikoverhalten' aus. Sie balancieren zum Beispiel auf Brückengeländern und Hochhausdächern, rasen auf der Autobahnen oder verweilen ohne suizidale Absicht auf Bahngleisen. Im zwischenmenschlichen Bereich dominieren Schwierigkeiten in der Regulation von Nähe und Distanz. Beherrscht von einer intensiven Angst vor dem Alleinsein und einer schlecht ausgeprägten intrapsychischen Repräsentanz wichtiger Bezugspersonen, verwechseln sie häufig Abwesenheit mit manifester Verlassenheit und versuchen daher, wichtige Bezugspersonen permanent an sich zu binden. Andererseits induziert gerade die Wahrnehmung von Nähe und Geborgenheit ein hohes Maß an Angst, Schuld oder Scham. Langwierige, schwierige Beziehungen mit häufigen Trennungs- und Wiederannäherungsprozessen sind die Folge. Diese zeitgleiche Aktivierung konträrer Grundannahmen und Schemata scheint eines der auffälligsten Verhaltensmuster bei Borderline-Patientinnen zu sein. So aktiviert etwa das Bedürfnis nach Zärtlichkeit und Geborgenheit die Selbstwahrnehmung, gewalttätig und zerstörerisch zu sein. Das Bedürfnis nach Macht, Unabhängigkeit und Autonomie sorgt für einen 'Hunger' nach bedingungsloser Zuwendung und Liebe, die Wahrnehmung eigener sexueller Lust aktiviert massive autodestruktive Bedürfnisse, das Gefühl, jemandem vertrauen zu können, schlägt um in die sichere Erwartung einer traumatisierenden Grenzüberschreitung. Stolz, also die Wahrnehmung, etwas geleistet zu haben, was den inneren Normen entspricht, löst Scham aus und damit die Befürchtung, daß die eigene Minderwertigkeit sichtbar werde.

Als weitere klinische Auffälligkeit kann 'passive Aktivität' beschrieben werden, also die Tendenz, durch Demonstration von Hilflosigkeit und Leid Unterstützung zu erlangen und Kontakte aufzunehmen. Getrieben von der Vorstellung, 'wenn das Gegenüber tatsächlich wahrnehmen würde, wie schlecht es mir geht, hätte es auch die Macht dazu, mein Befinden erheblich zu verbessern.' Konsequenterweise führt eine Aggravierung von demonstrativ  hilflosen  Verhaltensmustern zu einer Überlastung der Sozialkontakte und damit öffnet sich der Weg in sozialpsychiatrische Versorgungssysteme. Die  ausgeprägten dissoziativen Phänomene sind häufig nicht mehr an konkrete Auslöser gekoppelt, sondern generalisiert. Die mangelhafte Wahrnehmung der eigenen Emotionen, Verzerrung des Raum-Zeit-Gefühls, ein ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und vor allem der Kontrollverlust über die Realität charakterisieren diese Phasen. Hinzu kommen häufig Flashbacks, d.h. szenisches Wiedererleben von traumatisierenden Ereignissen, die zwar kognitiv der Vergangenheit zugeordnet werden, emotional jedoch als real erlebt werden. Nicht selten werden diese Flashbacks, die über Stunden und Tage anhalten können, vom klinisch Unerfahrenen als psychotisches Erleben fehldiagnostiziert. Auch Alpträume sowie ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen belasten das Allgemeinbefinden und tragen zur emotionalen Destabilisierung bei. Alkohol- und Drogenmißbrauch, Eßstörungen, Vernachlässigung von körperlicher Bewegung sowie Pflege eventueller somatischer Erkrankungen korrespondieren häufig mit vielfältigen sozialen Problemen, wie inadäquate Ausbildung und Arbeitslosigkeit.

Diagnostik  

Wie im gesamten Bereich der Persönlichkeitsstörungen gilt auch für die Borderline-Störung das IPDE (International Personality Disorder Examination) (Loranger 1999) als Instrument der Wahl. Es integriert die Kriterien des DSM-IV und der ICD-10. Dabei handelt sich um ein strukturiertes Experten-Interview. Die Interrater- und Test-Retest-Reliabilität gilt als gut und ist unstrukturierten klinischen Interviews deutlich überlegen (k= .68 - .96 für Interrater-Reliabilität; k= .4 - .8 für Test-Retest-Reliabilität). Neben diesem Instrument wurden in den letzten Jahren eine Vielzahl an Instrumenten zur spezifischen Erfassung der BPS entwickelt (Übersicht:  Bohus, Stieglitz, et al. 1999). Internationaler wissenschaftlicher Standart ist derzeit das Diagnostische Interview für das Borderline-Syndrom - Revidierte Fassung  (DIB-R; Zanarini, Gunderson, et al. 1989).

Epidemiologische Daten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung  

Die Punktprävalenz der Borderline-Störung, also die Häufigkeit der Störung zu einem definierten Zeitpunkt in der Allgemeinbevölkerung, wird mit Zahlen zwischen 0,8% und 2% angegeben (Übersicht: Stone 2000). Merikangas und Weissman (Merikangas 1986) schätzen die Prävalenz der Borderline-Störung in Bevölkerungsstudien vor 1980 auf 1,7% bis 2%. 1990 führten Swartz et al. an 1541 Einwohnern in der Gegend der Duke University in North Carolina eine DSM-III-basierte Studie durch und fanden eine Prävalenz von 1,8% (Swartz, Blazer, et al. 1990). Die Arbeitsgruppe untersuchte Personen zwischen 18 und 55 Jahren, also die Altersspanne, in der sich die BPS primär manifestiert, so daß die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung geringer ausfallen dürfte. Auch Reich et al. (Reich, Yates, et al. 1989) ermittelten in einer Studie an 235 Einwohnern eine Prävalenz von 2,1%, wobei die Fallzahl sicherlich zu niedrig ist, um repräsentative Aussagen machen zu können. Eine Untersuchung von Maier et al. (Maier, Lichtermann, et al. 1992), die in der BRD auf DSM-III-R-Basis durchgeführt wurde, erfaßte eine Stichprobe von 447 Personen und ihren Verwandten aus zufällig ausgewählten Familien und fand eine Prävalenzrate für BPS von 1,2%. Eine aktuelle, groß angelegte epidemiologische Feldstudie in Norwegen findet eine Punktprävalenz von 0,8% (Torgersen 1998). Über 80% dieser Betroffenen befinden sich in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung. Etwa 70% der Betroffenen sind Frauen (Widiger & Weissman 1991). Auch diese Zahl ist sicherlich kritisch zu interpretieren, da die Untersuchungen zur Geschlechterprävalenz an Personen durchgeführt wurden, die sich in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung befanden.

Differentialdiagnose und Komorbidität  

Gegenwärtig liegen 15 Studien vor, die zeitgleich Achse I- und Achse II-Störungen des DSM III-R mittels operationalisierter Meßinstrumente erfaßten. Die methodisch sorgfältigste Untersuchung stammt von Zanarini (Zanarini, Gunderson, et al. 1989): von 379 Patientinnen und Patienten mit einer nach DIB-R und DSM-III-R diagnostizierten BPS wurde im Langzeitverlauf bei 96% die Diagnose einer depressiven Erkrankung diagnostiziert. 88,5% litten an Angststörung, 64% an Substanzmißbrauch oder -abhängigkeit und 53% an einer zusätzlichen Eßstörung. Die Komorbidität mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis ist mit 1% äußerst selten. Wie die meisten spezifischen Persönlichkeitsstörungen auch, erfüllen Borderline-Patienten häufig zeitgleich die Kriterien für andere Persönlichkeitsstörungen. Im Vordergrund stehen dabei die "dependenten Persönlichkeitsstörungen" (50%), sowie "ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörungen" (40%) (Zanarini, Frankenburg, et al. 1998)

Verlauf und Prognose  

Umstritten ist das durchschnittliche Alter bei Erstmanifestation. Eigene Untersuchungen (Jerschke 1998) fanden eine bimodale Verteilung: eine große Gruppe zeigte bereits im Alter von 14 Jahren Verhaltensauffälligkeiten (Essstörung, Selbstschädigung, Suizidversuche, Auffälligkeiten des Sozialverhaltens, affektive Störung), die einer stationären Behandlung bedurften, während eine zweite Gruppe im Mittel mit 24 Jahren erstmals stationär behandelt wurde. Unbehandelt kann die Prognose als äußerst ungünstig bezeichnet werden. Die Suizidrate liegt bei 5-10% (Frances, Fyer, et al. 1986. Langzeitkatamnesen, z.T. über 15 Jahre, geben etwa 9% Suizide an (Stone 1987). Als Risikofaktoren für vollendete Suizide werden impulsive Handlungsmuster, höheres Lebensalter, Depressionen, komorbide antisoziale Persönlichkeitsstörung sowie frühkindlicher Mißbrauch benannt (Soloff, Lis, et al. 1994)(Brodsky, Malone, et al. 1997). Eine Untersuchung von Cowdry et al. (Cowdry, Pickar, et al. 1985) zeigte, daß 50% aller Borderline-Patienten mit vollendetem Suizid zuvor bereits Suizidversuche unternommen hatten. Auch Selbstverletzungen gelten als Risikofaktor für vollendete Suizide (Shearer, Peters, et al. 1988)

(Quelle:www.borderline-online.de ; mit freundlicher Genehmigung)