Was ist die DBT?

(Quelle: www.borderline-online.de ; mit freundlicher Genehmigung Stand Januar 2007)
 

Die Dialektisch Behaviorale Therapie der Borderline-Störung (DBT) wurde in den neunziger Jahren von Marsha M. Linehan als störungsspezifisches Konzept zur Behandlung von chronisch suizidalen Patientinnen mit Borderline-Störung entwickelt. Um den Anforderungen einer Behandlung dieses komplexen Störungbildes gerecht zu werden, war es notwendig, einige Neuerungen zu entwickeln, die über eine bloße "Methodensammlung" hinausgehen. Dies betrifft zunächst die Theorieentwicklung, die eine Störung der Emotionsregulation ins Zentrum des ätiopathologischen Modells rückt: Neurobiologische Faktoren, frühe traumatische Erfahrungen und ein soziales Umfeld, das die Entwicklung von "emotionaler Intelligenz" verunmöglicht, wirken zusammen und fördern die Entstehung von disfunktionalen Grundannahmen sowie dissoziativen Prozessen. Eine ausgeprägte Störung der zwischenmenschlichen Kommunikation, ein latentes Gefühl von Bedrohung und Kontrollverlust, sowie eine hohe Grundspannung senken die Reizschwelle für die Auslösung von unspezifischen Erregungsphänomenen, die subjektiv äußerst aversiv erlebt und häufig durch Selbstverletzungen beendet werden.

Die DBT gibt zunächst eine dynamisch hierarchisierte Behandlungsstruktur vor, die eine Ausrichtung der jeweiligen therapeutischen Ziele und Strategien an die häufig wechselnden psychischen und sozialen Bedingungen der PatientInnen ermöglicht, ohne dabei die Orientierung im therapeutischen Prozess zu verlieren. Was die Erfassung der Problematik anbelangt, die auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen, sowie die anvisierten Veränderungsstrategien, bezieht sich die DBT auf die Grundlagen der kognitiv-behavioralen Lern- und Veränderungstheorien. Die Motivation zur Verhaltensänderung bei Borderline-PatientInnen erfordert jedoch tiefgreifendere Maßnahmen zur Beziehungsgestaltung und Validierung der jeweils subjektiven Sichtweisen der Betroffenen. Eine weitere Besonderheit dieser PatientInnengruppe ist die häufig zeitgleiche Aktivierung gegensätzlicher Grundannahmen oder kognitiv-emotionaler Schemata, die starke Schwankungen in der Nähe- Distanz-Regulation zur Folge haben. Die Schulung dialektischer Fähigkeiten, die Kompetenz, Widersprüche zu aktualisieren, zu tolerieren und Alternativen zu entwickeln, ist daher ein weiterer Baustein der DBT. Hinzu kommen spezifische Fertigkeiten (Skills), die sich als hilfreich im konkreten Problemfall erwiesen haben, z.B. die Fähigkeit zur Spannungsregulation, Modulation von Emotionen, interpersonelle Fertigkeiten sowie Methoden der Aufmerksamkeitsfokussierung auf die innere Befindlichkeit, die aus dem Zen entnommen wurden.

Die Überlegenheit der DBT gegenüber herkömmlichen, unspezifischen Behandlungsmethoden konnte in mehreren randomisierten, kontrollierten Studien belegt werden. Unterschiede fanden sich neben allgemeiner Stabilisierung der Psychopathologie und der sozialen Einbindung vor allem in der Häufigkeit von Selbstschädigungen, in der Reduktion von stationären Aufenthalten und in der Therapie-Compliance.

Neben der Verpflichtung auf empirische Überprüfbarkeit legt die DBT großen Wert auf eine klare Didaktik, die eine rasche und relativ einfache Umsetzung im klinischen Alltag ermöglicht. Wurde die DBT ursprünglich als ambulante Langzeittherapie entwickelt, so konnten sich in den letzten Jahren Modifikationen für das stationäre Setting, für den Drogenbereich, die Forensik, für adoleszente Borderline-PatientInnen, komorbide Essstörungen und in jüngster Zeit auf für chronisch depressive Patienten, vor allem in den USA etablieren. In den meisten Fällen liegen Manuale vor, zum Teil wurden sie bereits evaluiert. Mittlerweile gibt es in fast allen europäischen Ländern universitäre Arbeitsgemeinschaften, die sich der Erforschung und Weitervermittlung der DBT widmen.

Die Dialektisch-Behaviorale Psychotherapie (DBT)

Die DBT wurde in den achtziger Jahren von M. Linehan (University of Washington, Seattle, USA) als störungsspezifische ambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS entwickelt (Linehan 1993) (34). Die Therapie basiert auf einer neuro-behavioralen Theorie und den Wirkprinzipien der empirisch / wissenschaftlichen Psychotherapie.

Damit integriert diese Therapie ein weites Spektrum an therapeutischer Methodik aus dem Bereich der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, der Hypnotherapie und der Meditation. Um den Anforderungen an eine wissenschaftlich überprüfbare Therapie für dieses komplexe Störungsbild zu entsprechen, mussten eine Vielzahl von strukturbildenden Richtlinien entwickelt werden. Die gesamte Therapie im ambulanten Setting erstreckt sich über einen Zeitraum von zwei Jahren. Sie untergliedert sich in drei Phasen mit unterschiedlichen Behandlungszielen:
 

Die DBT strukturiert sich in Entscheidungsalgorithmen. Das heißt, der Therapeut ordnet die jeweiligen Verhaltensmuster der Patientin nach vorgegebenen hierarchischen Prinzipien und orientiert sich in der Wahl der Behandlungsmethodik an Verhaltens- und Bedingungsanalysen.

Im Vordergrund stehen dabei vier Dimensionen:

·  Steigerung der Kompetenz der Patientin

·  Verbesserung der Motivation

·  Umsetzung neuer Verhaltensmuster im sozialen Umfeld

·  Strukturierung des sozialen Umfeldes

Die komplexe Beziehungsgestaltung der Borderline-Patientinnen erfordert zudem vom Therapeuten spezifische Interaktionsmuster, die von M. Linehan als "dialektisch" bezeichnet werden. Gemeint ist eine schwierige Balance zwischen Akzeptanz der jeweiligen Gegebenheiten und Drängen auf Veränderung. Die Therapie gliedert sich in vier Behandlungskomponenten: Einzeltherapie, Telefonberatung, Fertigkeitentraining und Supervision. Im Aufgabenbereich des Einzeltherapeuten liegt die motivationale Arbeit, die Erstellung von Verhaltens- und Bedingungsanalysen der disfunktionalen Verhaltensmuster einschließlich Schema- oder Plananalysen sowie die Erarbeitung von Alternativen auf der kognitiven, emotionalen oder Handlungsebene. In Krisensituationen steht er telephonisch zur Verfügung. Im Rahmen der Fertigkeitengruppe (Skillsgruppe) erlernt oder verbessert die Patientin ihre Streßtoleranz, erlernt, mit emotionaler Erregung umzugehen sowie adäquate interpersonelle Kommunikation und Fokussierung der Aufmerksamkeit. Diese Gruppe erstreckt sich unter ambulanten Bedingungen über den Zeitraum eines Jahres. Der Einzeltherapeut ist verantwortlich für die Generalisierung des Erlernten im sozialen Umfeld .

(Linehan 1991)(Linehan, Heard, et al. 1993)(Linehan, Tutek, et al. 1994) verglichen zunächst im Rahmen einer kontrollierten randomisierten Studie DBT mit unspezifischer psychotherapeutischer Behandlung (treatment as usual = TAU). Sie fanden bereits nach vier Monaten eine signifikante Überlegenheit der DBT hinsichtlich Abnahme der Selbstschädigung, des medizinischen Risikos der Selbstverletzungen sowie der stationären Behandlungstage. Auf der psychopathometrischen Ebene, das heißt Depressivität, Suizidvorstellungen und Hoffnungslosigkeit, zeigten sich zwar Verbesserungen im prä-post-Vergleich, jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Dies war jedoch im Bereich der sozialen Integration der Fall. Die Rate der Behandlungsabbrüche der DBT lag bei 17%, bei TAU bei 58%. In einer umfassenden Kritik dieser Studie betonte K.Scheel (Scheel 2000)  (52) die Diskrepanz zwischen einer relativ schlechten empirischen Datenlage und der zunehmend raschen Verbreitung der DBT in den USA und Europa. Mittlerweile wurden jedoch weitere Studien durchgeführt, die einerseits die ambulante Standard-DBT betreffen, andererseits spezifische Komponenten der DBT sowie Adaptationen an spezifische Behandlungsbedingungen (z.B. Forensik) oder andere Störungsgruppen (z.B. Adoleszente oder Drogenabhängigkeit) (Übersicht: (Koerner & Emerce 2000) Trotz unterschiedlicher Designs und teilweise geringen Fallzahlen bestätigen diese Studien weitgehend die Untersuchungsergebnisse der ersten Studie von M. Linehan. In einer 1996 Crits-Christoph, et al. von et al. veröffentlichten Liste, welche alle empirisch validierten störungsspezifischen Psychotherapien auflistet, wird die DBT als einziges Behandlungskonzept für Borderline-Störungen als "probably efficacious" eingestuft (Barber, Crits-Christoph, et al. 1996) . Aussagen zur Überlegenheit gegenüber tiefenpsychologisch orientierten Therapien können derzeit nicht gemacht werden, da vergleichende Studien zwischen DBT und der "Transference-Fokused-Therapy" (TFT) nach O. Kernberg, erst am Karolinska Institut in Stockholm sowie am Cornell Medical Center in New York begonnen wurden.

Um den Anforderungen im deutschsprachigen Raum gerecht zu werden (stationäre Regelbehandlung, keine Versorgung mit ambulant tätigen ausgebildeten DBT-Therapeuten), entwickelten wir unter Supervision und Beratung von M. Linehan an der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg ein stationäres Behandlungskonzept nach den Richtlinien der DBT (Übersicht:  (Bohus & Bathruff 2000)

Die Behandlung umfasst einen Zeitraum von drei Monaten. Zusammengefasst integriert die stationäre DBT die spezifischen Fähigkeiten eines therapeutischen Teams. Dieses umfasst Einzeltherapeuten, Pflegepersonal, Fertigkeitentrainer, Ergotherapeuten und Körpertherapeuten. Ausgehend von sehr detailgenauen Verhaltens- und Bedingungsanalysen   (siehe  (Bohus 1996) orientiert sich die Behandlungsplanung primär an der Befähigung zur weiteren ambulanten Behandlung. Im Rahmen einer prä-post-Untersuchung fanden wir vier Monate nach Behandlungsbeginn, das heißt etwa vier Wochen nach Entlassung, hochsignifikante Verbesserungen in allen relevanten psychopathologischen Dimensionen, mit Ausnahme der Angst. Des weiteren zeigte sich eine hochsignifikante Reduktion der Selbstverletzungen. Die Effektstärken lagen durchschnittlich in Bereichen zwischen .9 und 1.4. Diese Effekte können als stark bis sehr stark bezeichnet werden, wie sie bei störungsspezifisch entwickelten Therapien gefunden werden, die auf monosymptomatische Störungen  wie Angst, oder Zwangsstörungen zielen.

Zur Zeit führen wir mit Unterstützung der DFG eine kontrollierte randomisierte Untersuchung zur Wirksamkeit der stationären Behandlung durch. Doch selbst bei nachgewiesener Effektivität sind diese Konzepte sehr kostenintensiv. Auch auf ambulanter Ebene haben sich in den letzten Jahren vielversprechende Konzepte etabliert. So entwickelte z.B. die Arbeitsgruppe um H. Gunia in Darmstadt;(Gunia, Huppertz, et al.  2000) ein ambulantes Netzwerk niedergelassener Psychotherapeuten, das mit hoher Kompetenz Borderline-Patientinnen behandelt. Schwierigkeiten liegen primär in der Parallelfinanzierung von Einzel- und Gruppentherapie bei verschiedenen Therapeutinnen, sowie die hohe Stundenanzahl, die in aller Regel durch die Richtlinienverfahren nicht abgedeckt werden. Im Rahmen eines Modellprojektes erklärten sich die wichtigsten Kassen und deren Medizinische Dienste im Raum Südhessen bereit, die Finanzierung der Therapie zu tragen.

Zusammenfassend gilt die Borderline-Persönlichkeitsstörung sicherlich nach wie vor als schwerwiegendes psychiatrisches Störungsbild, das unbehandelt eine hohe Tendenz zur Chronifizierung bzw. Suizidalität aufweist. In den letzten Jahren wurden störungsspezifische Therapien entwickelt, von denen insbesondere die DBT als empirisch abgesichert gelten darf. Die Etablierung der DBT in der Bundesrepublik ist bislang- auch auf Grund der schwierigen Finanzierung durch die Kassen- auf einige, meist universitäre Zentren beschränkt.

Es bleibt zu hoffen, daß die gesundheitspolitische Trend zu Ambulatorien sich auch auf dem Sektor der Psychotherapie niederschlagen wird. Nur so ist die Behandlung komplexer Störungsbilder, die ein hohes Maß an psychiatrisch - therapeutischer Kompetenz erfordern, einigermaßen kostengünstig zu gewährleisten.